Demande d’adhésion à l’ADEREST

Demande d’adhésion à l’ADEREST

Bulletin à imprimer (clic droit avec la souris, le pointeur placé sur la page)

et à adresser à :

Anne CHEVALIER

ADEREST
10 boulevard des Oiseaux

92700 COLOMBES

Nom …………………………………………………………………………………….

Prénom ………………………………………………………………………………..

Date de naissance ………………………………

 

Fonction ……………………………………………………………………………….

Institution …………………………………………………………………………….

Adresse de correspondance ………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Code postal…………………………..

Téléphone ………………………………………………………..

e-mail ….………………………………………………………….

 

Parrainage de deux membres de l’ADEREST

 

1.       Nom ……………………………….                 Signature

2.       Nom………………………………..                 Signature

 

Je joins à ma demande d’adhésion (article 5 des statuts) une description résumée de ma contribution personnelle au développement des études et recherches sur la santé et le travail

 

Date et signature :

 

L’appel de cotisation (15 euros) vous sera adressé ultérieurement après acceptation de la candidature d’adhésion par le conseil d’administration de l’ADEREST.